精选
胶质瘤的手术治疗
摘要:脑胶质瘤是常见的颅内恶性肿瘤,肿瘤呈浸润性生长,边界不清,易复发是其特点,是颅内最常见原发肿瘤,大脑功能区胶质瘤的手术治疗是神经外科临床工作的一个难题。最大程度地切除病灶,同时尽可能地保护正常脑功能,而又能大限度地保留神经功能,避免术后神经功能缺失,这不仅提高病人术后生存质量,而且可获得满意的长期预后,是脑胶质瘤手术治疗的最高目标。本文对脑胶质瘤外科治疗,包括尽可能地显微镜下“全切”肿瘤及伽玛刀对于较小或术后残余肿瘤的治疗进行了综述。关键词:胶质瘤;手术;显微神经外科;脑胶质瘤病人的生存期及生存质量与手术切除程度密切相关。脑胶质瘤的治疗一直是困扰神经外科医师的难题之一,尤其是大脑功能区(与语言、运动和感觉功能密切相关的皮质和皮质下通路)胶质瘤及低级别胶质瘤的手术治疗是神经外科临床工作的一个难题,其主要矛盾是病灶切除程度与神经功能的取舍,目前主张以手术为主的综合治疗,手术治疗仍然是功能区脑胶质瘤最常用的也是最为有效的治疗方法。彻底切除肿瘤是提高患者生存期及生活质量的主要手段。但常规手术方法切除位于功能区胶质瘤往往因易造成神经功能障碍而不能达到最大限度地切除。其中主要原因之一是术者在术中无法正确明辨功能区皮层及皮层下结构与病变的关系。因此如何进行脑功能区胶质瘤的手术一直是神经外科手术研究所关注的问题。新近,通过神经导航进行病灶定位,并在术中唤醒全麻患者,使之在清醒的状态下通过神经电生理技术下定位脑功能区和接受肿瘤切除,实时监测可能发生的脑功能区损伤,从而最大限度地切除肿瘤和保护脑功能区,这是当前脑功能区胶质瘤手术的新策略。累及中央前、后回,Broca区,基底节,内囊,丘脑部位的胶质瘤被称为脑重要功能区的胶质瘤。张贺等认为提高功能区胶质瘤的手段包括:(1)术前精确的定位;(2)合理的体位和骨窗设计;(3)依据肿瘤位置不同采取相应的皮层入路;(4)保护好重要血管。一、术前精确肿瘤定位1.对CT及MRI阅片要细,根据Krolein体表投影法,双侧主要脑池,脑裂的位置差异,MRI所显示的冠状缝及脑回形态标志,尽可能精确肿瘤位置。1.1 fMRI近年来发展起来的血氧水平依赖技术是fMRI的应用基础。fMRI可在安全无创的条件下对人脑进行功能分析,其时间及空间分辨率较高,可无创性显示肿瘤与功能区的关系,有助于选择最佳的手术方案或路径。1.2 脑磁图(MEG)和磁源性影像(MSI) MEG是通过检测神经细胞的磁场变化而反映脑功能的一种无创检查新方法,将获得的信号转换成脑磁曲线图,并与MRI解剖影像信息叠加整合,即可确定脑内信号源的精确位置和强度,形成脑功能解剖学定位,准确地反映脑功能瞬时变化状态。1.3 弥散张量成像(DTI)如果术前影像技术能够定位皮质下通路,既可避免术后神经功能缺失,也可更好地了解功能区间的通路。前述功能神经影像均不能定位白质纤维束,而DTI通过测量水分子的弥散过程以评价生物组织结构和生理状态,能显示活体脑内特定的白质纤维束,并可明确肿瘤与邻近白质纤维束的空间解剖关系,从而辅助制定手术计划及评估病人预后。二、 麻醉技术唤醒麻醉是在神经外科手术中使用神经阻滞、靶控输注(TCI)等方法,依据需要术中唤醒病人,在清醒状态下,进行显微手术,完全切除病灶。病灶切除后,恢复全麻,进行止血、关颅处理。在大脑功能区病变的手术治疗中,定位困难是神经外科医生经常遇到的问题,最大限度切除病灶,同时最大限度保护正常脑功能,是手术操作过程中很难掌握的关键问题,这也关系到病人术后的生存质量。三、依肿瘤位置不同采取相应的皮层入路:(1)平行于脑回的直切口(略)(2)回间沟入路(3)皮层部分切除暴露肿瘤(4)肿瘤突出脑表者,可直接沿肿瘤周边电凝分离后分块切除,遇到与脑灰质界限不清时,应在镜下细心的通过颜色、质地、血供等结合影像资料加以确认。四、神经导航技术及术中成像技术脑胶质瘤是最常见的颅内肿瘤,多呈浸润性生长,常规手术很难做到全部切除。近年来神经导航技术的出现和发展,为我们提供了一种精确、方便、安全、有效的手术方法,极大地提高病灶全切率及手术安全性。神经导航技术是一个重要的技术进展,但手术牵拉、肿瘤切除、脑肿胀及脑脊液流失等引起的术中脑漂移,成为影响神经导航精确性的重要因素。如何纠正术中脑漂移是神经导航技术亟待解决的问题,术中开放式磁共振可提供精确的实时影像,是解决影像漂移最理想的方法;但手术室需完全屏蔽磁场,且手术器械、显微镜、监护麻醉等设备均为特殊磁相容材料,成本过高,限制了其在临床上的广泛应用。神经导航技术结合术前fMRI、MEG或MSI、DTI,术中电生理监测技术,可有效弥补神经导航术中脑漂移的缺陷,它能帮助神经外科医生在手术前更好的设计手术入路,使神经外科手术定位更精确,帮助术者完成许多复杂而精细的操作,将正常神经血管结构的损伤减少到最低限度,达到微创,且手术并发症少,逐渐成为治疗功能区胶质瘤的新理念,可以说神经导航系统的应用是神经外科从显微外科发展到微侵袭外科的一个重要标志。五、1. 术中功能定位技术 中央沟一直是划分皮质感觉区和运动区的解剖学界限,利用本体感觉诱发电位在中央区位相倒置的特性,在手术中辨别感觉和运动皮质功能区边界是非常可靠、实用的方法。1.1 刺激部位及参数 (略)1.2 记录电极导连及记录参数(略)1.3 鉴别感觉和运动区主要以皮质诱发电位位相倒置为依据 (略)2、直接皮质电刺激术(DCES)皮质电刺激方法可证实功能组织可能位于肿瘤内或邻近被肿瘤侵袭的脑组织内,因此在切除功能区内或其附近的肿瘤时,即使可见明显边界,行肿瘤内切除也并不安全。肿瘤组织的占位效应常推移邻近的功能组织,使正常解剖关系发生变化,术中常无法判断功能组织,限制了胶质瘤的切除程度。术中皮质电刺激可定位并保留肿瘤内或邻近的功能组织,从而避免术后失语、偏瘫和感觉障碍,提高病人术后的生活质量。2.1 皮质电刺激技术(略)2.2 皮质电刺激器及技术参数(略)2.3 语言中枢定位术(略)2.4 运动中枢定位术(略)3、术中超声术中超声可对病变和功能区进行准确定位,明确判断肿瘤大小、边界、位置,与周边脑组织及血管关系等情况。这大大提高了功能区胶质瘤的手术质量和手术效果,改善了病人的术后生存期与生存质量。六、显微神经外科学 显微神经外科学是以应用显微镜为标志,但是,我们决不能片面的将显微神经外科学理解为只要手术中使用手术显微镜就是显微神经外科手术。而显微神经外科学的正确概念是指以近代影像学为诊断基础,一整套与显微手术想匹配的手术设备、显微神经外科手术器械为保证的,以颅内病灶为中心的手术。显微外科手术治疗颅脑肿瘤,不但创伤小,脑组织破坏少,安全性高,而且有助于彻底切除肿瘤,术后并发症少,致残率低,多数患者能恢复正常的学习和工作。六、伽玛刀对于较小或术后残余肿瘤的治疗伽马刀作为一种辅助治疗手段,以其高的精确度,安全性和很少的不良反映,自Pozza首次应用于胶质瘤治疗以来正越来越多的应用于脑胶质瘤的治疗。七、脑胶质瘤的治疗策略目前国内外对于胶质瘤的治疗普遍为手术、放疗、化疗、X刀、γ刀等。手术:手术治疗基于胶质瘤的生长特点,理论上手术不可能完全切除,生长在脑干等重要部位的肿瘤有的则根本不能手术,所以手术的治疗目的只能局限于以下5个方面①明确病理诊断,②减少肿瘤体积降低肿瘤细胞数量,③改善症状缓解高颅压症状;④延长生命并为随后的其他综合治疗创造时机;⑤获得肿瘤细胞动力学资料,为寻找有效治疗提供依据。放疗:放射治疗几乎是各型胶质瘤的常规治疗,但疗效评价不一,除髓母细胞瘤对放疗高度敏感,室管膜瘤中度敏感外,其他类型对放疗均不敏感,有观察认为放疗与非放疗者预后相同。此外射线引起的放射性坏死对于脑功能的影响亦不可低估。X-刀、γ-刀—均属放射治疗范畴,因肿瘤的部位、瘤体大小及瘤体对射线的敏感程度,治疗范畴局限,目前认为胶质瘤,特别是性质恶性的星形Ⅲ-Ⅳ级或胶质母细胞瘤均不适合采用R-刀治疗。化疗:原则上用于恶性肿瘤,但化疗药物限于血脑屏障及药物的毒副作用,疗效尚不肯定,常用BCNU、CCNU、VM-26等有效率均在30%以下。总之,脑胶质瘤手术前应充分的做好术前准备,充分利用MRI和神经导航技术和脑超声病变准确定位,在唤醒麻醉下进行皮层诱发电位、皮层电刺激的功能区定位和在清醒状态下的病变切除相结合,能够正确判定正常脑功能区与病变的关系,使手术方式个体化,达到最大限度地切除病变,最大限度的保护脑功能区,从而提高术后患者的生存质量,降低复发率和死亡率。这是当前胶质瘤取得较长时间手术治疗效果的有效治疗策略。